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機器人醫生重構醫院人力資本競爭線
21世紀商業評論2014年第2期 它是未來中國老齡化癌癥潮的一個對應物，這一結果盡管冰冷，但人們必須要接受這一切，殘弱的身體接受一雙機械手臂的摸索、切割和撫慰，未來它必將催生一個龐大的隊伍——機器人醫生隊伍。直腸癌中期患者李娟沒想到，在她麻醉後的身體上做切割的，是一雙機械手臂。從某種意義上說，她的主治醫生不僅有上海中山醫院普外科副主任許劍民，而且，還有他的小夥伴——機器人醫生“達芬奇”。“優美”的機器手手術時間是11月末的一天。許劍民進手術室之前，隻喝瞭半杯水，飲水不能太多，因為手術時間不短。他也沒有用咖啡提神，因為咖啡會帶來顫抖，幹擾他操作手勢的穩定。手術開始之前，許劍民通常會在隔離區內待一會兒，思考即將“浮現”出的手術方案的每一個細節。此時，手術室門外，李娟的傢人正和她話別。下午2點50分。許劍民的搭檔醫生韋燁正在安裝達芬奇機器人手術系統。它由三部分組成：醫生操控臺、配有四個交互式器械臂的患者手術車、集成三維高清視頻系統和專用系統處理器的視頻塔。在剛接觸“達芬奇”時，韋燁組裝這臺機器人需要90分鐘，現在，他用15分鐘就能完成。作為許劍民的助手，韋燁已經幫助他完成近250臺機器人手術。李娟安靜地躺在第50號手術室的不銹鋼手術臺上，韋燁已經安裝好達芬奇系統，麻醉師的工作就緒，巡回護士忙著放置繃帶和手術器械。李娟身體被綠色的手術衣覆蓋，隻露出一塊肚皮。技師將一根細小的傳感器從她的靜脈導入，貼在心臟前室裡，另一端連接在一組電子儀器上，波紋線開始有節奏地在陰極管上移動。揚聲器裡，每一次心跳的聲音清晰可聞。“怦，怦，怦，怦”，非常穩定。下午3點20分。換上全套無菌服的許劍民進入手術室。他詳細檢查術前準備工作之後，來到離手術臺兩米遠處的主控臺，登錄手術系統，選擇他的音頻、動作幅度調節以及人體工程學的設置。從影像報告上看，李娟的結腸處有一個良性腫瘤，直腸處有一個直徑5厘米的惡性腫瘤。許劍民打算一並切掉這兩個腫瘤。與傳統的腹腔手術不同，許劍民不是用自己的雙手拿刀去切割，而是通過達芬奇機械手臂來完成。最小的切口線。許劍民在李娟的肚皮上分別割開直徑2厘米的三個微創小口，機器人的三隻手臂從中伸進腹腔，代替醫生的雙手。她肚皮因充入大量二氧化碳而撐大，以便有足夠的操作空間。下午3點55分。通過腸鏡技術，第一個良性腫瘤很快被切除。許劍民開始操作機器人手臂，著手第二個。達芬奇的成像系統高倍地放大組織結構，不需將腔鏡鏡頭深入到擁擠的操作空間。高清的三維手術視野，在手術中能顯示真實的解剖深度，讓他更有信心。他的手指靈活地掌控著操作臺的指套式操控器，它將醫生的手部動作等比例縮小地傳遞至達芬奇機器人手臂上進行重現，並過濾手部顫抖。韋燁在手術臺旁，一手操控鏡頭，小心翼翼地用鑷子攆開黃色的脂肪層和腸粘膜，並用電刀將腸系膜分離出來，使得直腸遊離出來。經過放大，顯示器中的影像被擴展得大小如同一個房間。腸子就像一根水管，蜷曲在腹腔中。許劍民開始進行腹部地帶的“探險”，猶如一個微雕藝術傢般，在主控臺上調動著雙手和雙腳，控制機器人手臂的每一個動作。在切割組織時，難免會碰到血管。通過手術臺邊的顯示器，韋燁可以更加直觀地看見細小的神經和血管。當伸進病人腹腔中的機器人手臂遊走到血管附近時，他都會提醒許劍民。在切斷直腸之前，醫生將連接著的動脈血管用醫用夾子先夾住止血，再進行切割。無數的細小血管盤繞在組織的周圍，一有出血，許劍民迅速用電刀凝斷血管。切大血管的時候，韋燁會幫他用鑷子夾住細細的動脈末端。燒灼封住出血口時，電刀發出一陣陣的“呲呲”聲。這樣，那些紅色液體才沒有繼續流出。下午5點30分。在切割直腸尾部時，許劍民顯得格外小心。因為骨盆空間並不大，但周邊血管豐富，許對在現場觀摩手術的《二十一世紀商業評論》(以下簡稱《21CBR》)記者說：“以前讀書時最怕碰到這一塊。”達芬奇手術的確考驗眼力，中途，他停瞭一會，讓眼睛休息一分鐘。離開視野時，機器人手臂自動鎖住。其中一個手臂是鏡頭，在手術期間，韋燁經常會取出沾到血的鏡頭進行清洗，保證視野的清晰。揚聲器裡，心跳聲穩定地保持在每分鐘70次上下。在顯示鏡裡，李娟的直腸組織被一點一點切掉。電刀工作時發出“呲呲”聲和心電揚聲器的“怦怦”聲夾雜在一起，聲音很小，但充滿瞭整個房間。室內有一股糊味，是電刀切割組織後產生的味道。深紅色的鮮血再次湧瞭出來，醫生又燒灼瞭幾處出血口，吸掉那一片紅色。在這條細小血管的不遠處，隱隱可看見灰白色的神經。機器人探針在避開神經和血管的道路上一直前行，那根探針式的可轉腕手臂擁有7個自由度，其獨特的腕部結構比人的手腕具有更大的活動范圍。手臂輕巧靈活，十分精細，不斷地向前，移動得很緩慢。下午6點45分，包裹著腫瘤的直腸被順利取出。下午7點20分，醫生開始進行傷口縫合。一切結束。然後，李娟第二天便可下床走動瞭。“達芬奇”進入中國中國人民解放軍總醫院(301醫院)在引進新設備上有著其他醫院無法比擬的各種優勢。301醫院成為中國首次引入達芬奇機器人的醫院。高長青，39歲的他當時是醫院心血管外科主任，也是醫院當時最年輕的科主任之一。“長期以來，傳統的開放手術一直被認為是各種心臟復雜病例的治療手段, 但傳統心臟手術創傷很大，需要先用電鋸將胸骨鋸開，做完手術之後再拿鋼絲進行縫合固定。”高長青一直在想，能不能在不打開胸骨的情況下，完成心臟手術?2000年，在加拿大多倫多召開的美國心胸外科年會上(AATS)，高長青第一次相遇“達芬奇”，一下子豁然開朗瞭，“當時感覺像科幻小說一樣。”他現在回憶起來，依然很沉浸。他一門心思“鎖定”達芬奇，緊密跟蹤達芬奇的最新進展。“一開始技術並不成熟，僅僅用於動物實驗，實際使用和想象中仍有很大距離。”他對《21 CBR》記者說。2006年，高長青帶手術團隊去達芬奇機器人工廠考察。當年美國已經有醫院開展達芬奇手術，回國後，高覺得購買的時機成熟，便向當時的院領導提出申請。“院方很期望我們有最新技術引進”。關鍵是把機器買回來瞭，能否將手術做成功?同行會說你出風頭，把這麼先進的機器引進來，如果心臟手術不成功怎麼辦”高長青當時覺得壓力不小。2006年底，中國第一臺達芬奇引入301醫院。“機器買回來時，很多醫生和護士前來圍觀。”高長青對《21CBR》記者描述當時的場景，第一臺達芬奇機器上所有名稱都是英文，高必須將所有的說明都翻譯成中文。另外，試驗操作達芬奇不能是正常上班時間，下班後，他和團隊一起在實驗室用豬心反復做試驗。經過大量動物試驗，高長青認為可以在人身上做手術。2007年1月，一位來自石傢莊的病人願意接受手術。手術於當年1月15日舉行，高長青采用達芬奇實施瞭亞洲第一例全機器人不開胸微創心臟手術。當天，中央電視臺直播瞭這條新聞。一年後，高長青創建瞭國內第一個微創機器人心臟外科中心和第一支機器人手術團隊。短短五年的時間，301醫院的心血管外科所完成的手術種類和數量處於國際領先水平，引領著中國機器人微創外科發展的方向。現在301醫院的4臺機器每天均有手術開展，常規每天開展手術。在心血管外科的帶動下，301醫院的泌尿外科、婦產科、普外科等先後開展瞭機器人手術，總共完成機器人微創手術1600例。301醫院的故事吸引更多“達芬奇”進入中國。但是，故事的另一面也出現瞭。機器人引發的人類博弈達芬奇手術的一個詬病是價格高。一般而言，達芬奇機器人手臂可以使用10次，每個手臂一次的使用成本是500美元，三條手臂1500美元，最多會使用6根手臂;套在手臂上的消毒塑料套500美元;有時候可能用到超聲刀，多使用一次增加500美元成本。簡單地說，在傳統手術上加3萬元，這構成瞭機器人手術的基本價格體系。而且，依靠達芬奇機器人所做手術的費用，目前並未被納入國傢醫保報銷范圍。很多人都覺得，達芬奇手術昂貴的一個源頭是它的專利費用。1999年，美國Intuitive Surgical公司從軍方獲得專利研制出達芬奇機器人，並獲得FDA批準，開始生產和銷售。達芬奇很快取代瞭早期粗糙的“伊索”、“宙斯”等機器人手術系統，建立它裡程碑的地位。美國一臺達芬奇機器人手術系統的價格，根據型號和配置的不同在150萬美元至230萬美元之間, 而賣到中國市場的價格則達到每臺250萬美元左右。美中互利是達芬奇機器人在中國的獨傢代理商，它1981年在美國創立，據該公司的官網信息顯示：2011年，美中互利與復星醫藥(600196,股吧)組建戰略聯盟，成立合資企業美中互利醫療有限公司，公司CEO丁曉軍來自復星。劉雨是美中互利的外科產品副總裁，他向《21CBR》記者解釋為什麼賣到中國的達芬奇更貴：因為美國的價格隻是主機的費用，中國的銷售價除以上費用外，還包括稅費、培訓費、臨床技術支持(跟臺手術)費、機器人手臂價格和維護保養費用。實際上，如果要降低達芬奇價格，最直接的做法就是自主研發。無論是中國還是日韓，都渴望“國產化”，但進展低於預期。2011年3月13日，南方醫科大學鐘世鎮院士醫學工作室暨計算機外科研究所在廣東順德揭牌成立，項目組希望融合華南理工大學、上海交通大學、國防科技大學和日本早稻田大學等四所高校的工學技術優勢，致力於研發具有自主知識產權的智能外科手術機器人系統。一旦成功，自主研發的機器人成本大約可以降低到進口機器人價格的一半水平。然而，自主研發的過程並不十分順利。該項目負責人黃宗海教授對《21CBR》記者說：“資金鏈出瞭些問題，過程中有些擱淺。”參與該項目的南方醫科大學唐雷教授檢視擱淺的原因，他認為，由於當時是各個單位分工合作，各自研發某一部分，而其中一些合作的單位沒有及時跟進，延遲瞭研發進程，而這主要是因為研發團隊在技術結構層面的分歧。擱淺後，唐雷又參與組建新的研究團隊，包括瞭來自南方醫科大學、哈爾濱工業大學，上海交通大學、蘇州大學等高校的人才和資源，重新啟動項目。他告訴記者，新團隊已經有一些研究上的進展，比如在受力反饋系統上面，由於機器人手臂是沒有觸覺的，不存在反饋機制，“我們正在針對力反饋進行測試，現在得出一組參數，這組參數我們可以輸給力反饋系統，力反饋就有依據瞭，機械手臂鉆到這塊骨頭時是什麼感覺，碰到這個組織時是什麼感覺，包括劃到表皮、脂肪、肌肉時，在機器人控制端的操作者都會有真實的力反饋感。”這樣可以降低機器人手臂對患者造成的力傷害。另外，在“解耦控制”上，自主研發的機器人可以減少機械手臂，降低昂貴的手術耗材使用，從而達到降低患者成本的目的。不過，最令唐雷苦惱的是政策，據唐雷介紹，手術機器人這種醫療器械，需要通過國傢三類認證和FDA認證，要用3-5年時間。“一看到要去認證，我們都很為難，因為大傢都是做學問的，都不懂跑關系，卻非得要做這個。”而同樣的認證流程，在國外的體制下則是另一種情況。因為國外類似研究的資金來源不是國傢撥款，而是公司的贊助，這樣，運用企業的管理模式，研發、市場、認證流程，都有專門的團隊跟進，分工明確，效率很高。但在中國，搞研發的老教授也得操心跑腿去蓋章認證。“而且國外的規章制度很清楚，隻要交一個窗口就行瞭，我們就要繁瑣得多，要蓋很多章。”唐雷另外一個觀點是：“隻要目前醫療制度不改，我們也知道我們(研發的機器人)的前程是不好的。”他對記者解釋：如果自主研發出價格1100萬元人民幣的國產機器人，達芬奇可能被迫降價到1500萬元人民幣。然而，因為醫院是國傢的，購買機器人用的是國傢的錢，院領導則是3到5年就會人事更換，1500萬元進口達芬奇，給醫院帶來的私下“實惠”，遠比購買1100萬元國產機器人帶來的要多，所以醫院仍然情願買進口的，也不會買國產的，這是利益機制使然，“國內醫院的大型醫療設備有多少是國產的?”“我們把這個市場看得很明白，國產醫用機器人的研發，隻起到抑制進口機器人價格的作用，就像當年國產的樂凱膠卷，就抑制瞭美日彩色膠卷在中國市場的價格。自主研發機器人抑制目前達芬奇的高價是肯定的，但賣不賣得出去是不一定的。”唐雷說。重構人力資本競爭線美中互利看到的是達芬奇機器人對醫院形成的“攀比壓力效應”。理由很簡單，手術室支出占到瞭醫院運營成本的20%-40%，但是外科手術給醫院帶來的收入卻占68%。外科被認為是“手藝活”，高水平的專傢占據瞭制高點，享受“手術紅利”。但專傢一般數量是固定且稀缺的，這意味著以“人”計算的專傢產能是固定的，從醫院整體競爭力的角度看，隻有挖專傢，或者等院內年輕醫生“熬成”專傢，才能提高手術產能和外科收入。但是如果引入“機器人”，則有可能打破這一產能限制。劉雨告訴《21CBR》記者：“很多三甲醫院院長都很焦慮，害怕競爭力跟不上那些有瞭機器人的鄰居醫院。達芬奇機器人是一個平臺，要讓醫生站在這個平臺上，而不是僅僅像過去一樣靠幾個手術專傢撐起來，否則他們退休瞭怎麼辦?”達芬奇機器人重構瞭醫生人力資本形成的規則和收益率。傳統手術作為一項手工藝活，遵循的是“累積性智力”，講究的是大量的手術帶來的經驗值提升，法官的智力形態也是如此，年老的法官、年長的醫生，都會比年輕人更優秀。相反，數學傢和詩人的智力形態是另外一種：噴發式。數學傢和詩人一般都是年輕時比年老時成果多。而達芬奇機器人是一個平臺型工具，由於它的精準和精微，使得年輕醫生不需要再累積大量的傳統手術經驗來提升自己臨床判斷力，極大地縮短瞭跟年長專傢之間的火候差距，簡單地說，專傢累積的經驗值在達芬奇面前，貶值瞭!所以，達芬奇機器人並沒有得到一些老醫生的支持。中國“肝膽之父”、東方肝膽醫院的吳孟超院士，南京軍區南京總醫院副院長黎介壽院士都有意見。而對美中互利最有利的事，就是讓醫生和機器人牢牢捆綁，形成依賴。美中互利的銷售經理陳志強認為，國外很多外科領域的專傢都是拿機器人做手術，所以他們整個課件都是統一的語言。老外已經對腔鏡這種老方式不感興趣。即使一個醫生用腔鏡做手術做得很漂亮，也不會受重視。目前在外科領域，特別是像泌尿、婦科這些領域，想用非機器人手術發表一些臨床手術類的論文會非常困難。因為，主流的話語已經形成。劉雨說，國內的一些醫院引進國外專傢的前提，就是必須購買一臺達芬奇，“因為國外的專傢已經習慣用機器人做手術。”數據顯示，美國人口隻有3億，已有2000多臺達芬奇，甚至一些已經到社區醫院。高長青說，自2000年開展首例手術機器人前列腺癌根治性切除以來，現在，北歐國傢超過一半以上這類手術由手術機器人完成。而在美國，比例高達90%，已成為一種“標準術”。跟“國產化人士”一樣，“進口派”美中互利也在苦等一個結果。2008年，達芬奇獲得由中國藥品食品監督局頒發的醫療器械註冊證，但是，它沒有迎來完全的“市場放開”。當年，上海市政府用社保基金一股腦買瞭4臺，分給4傢醫院。該年，公司就銷售瞭6臺機器。但是，由於達芬奇太昂貴，屬於大型甲類醫療器械，必須由衛計委統一批準。2009年，中國衛生部表示，上海市政府是越權采購，勒令封存地方醫院的達芬奇機器人。在2013年之前，除瞭軍隊醫院(北京協和醫院有一臺是特批的)，美中互利無法向任何其他醫院銷售達芬奇。公司的銷售速度是平均每年兩臺。至本刊截稿時，中國內地有17臺達芬奇。美中互利的好日子要來瞭。由於癌癥的高發病率，以及外科醫療資源的短缺，迫使政策開始轉向。今年，國傢衛計委發佈2013-2015年全國內窺鏡手術器械控制系統的配置規劃，公立醫院可以有36臺，這些指標被下分到各省。9月，申請購買達芬奇的20多傢三甲醫院在京集合，接受國傢衛計委申報考核。各傢醫院基本都是院長親自帶隊。這是達芬奇足足2倍多的放量。而且，這還僅僅是一個漫長的開始。中國的機器人手術量將進入爆炸性階段。它也是未來中國老齡化癌癥潮的一個對應物。這一結果盡管冰冷，但人們必須要接受這一切，殘弱的身體接受一雙機械手臂的摸索、切割和撫慰。它必將催生一個龐大的隊伍——機器人醫生隊伍。
新聞來源http://news.hexun.com/2014-01-24/16171757二胎借款 土地二胎借款2.html
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